Операції при пролапсі тазових органів
Реконструкція переднього та заднього компартментів піхви, апікальна фіксація
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Чому ця тема складніша, ніж здається
Головна помилка
Лікувати лише видиму стінку піхви, ігноруючи апекс. Передня пластика без оцінки верхівки піхви — красивий, але недовговічний ремонт.
Сучасна стратегія
  • Лікувати симптомний пролапс, а не лише анатомічну знахідку
  • Відновлювати підтримку всіх клінічно значущих компартментів
  • Обирати операцію відповідно до віку, сексуальної активності, коморбідності та ставлення пацієнтки до ризику
Хірургія пролапсу — це не "ушивання піхви", а реконструкція опорної системи тазового дна.
Навчальні цілі лекції
01
Анатомічна логіка
Пояснити пролапс за компартментами: передній, задній, апікальний
02
Клінічне мислення
POP-Q, симптоми, функціональні порушення, ризики рецидиву
03
Типи операцій
Розрізняти нативні тканини, mesh-асоційовані та облітеративні втручання
04
Обґрунтування вибору
Передня, задня кольпорафія, апікальна фіксація, кольпоклейзис
05
Ускладнення та профілактика
Основні ускладнення кожної групи операцій і способи їх профілактики
06
Реалістичні очікування
Що операція покращує, а що не гарантує — для пацієнтки
Термінологія
Компартментний підхід до пролапсу
POP-Q: стандарт кількісного опису
POP-Q залишається стандартом для кількісного опису пролапсу. Точки Aa/Ba описують передню стінку, Ap/Bp — задню, C/D — апікальну підтримку. Також фіксуються genital hiatus, perineal body і total vaginal length.

NICE окремо підкреслює необхідність документувати ступінь пролапсу в усіх компартментах саме за POP-Q у спеціалізованій оцінці.
Ключовий принцип
Анатомічна знахідка без скарг не є автоматичним показанням до операції. Найбільш специфічний симптом — відчуття або візуалізація випинання в піхві.
Операція потрібна не POP-Q, а пацієнтці.
Передопераційна оцінка: анамнез
Симптоми пролапсу
Випинання, тиск, дискомфорт
Сечова функція
SUI, ургентність, ноктурія, voiding dysfunction, затримка сечі
Кишкова функція
Закреп, splinting, нетримання калу, обструктивна дефекація
Сексуальна функція
Диспареунія, активність, очікування щодо вагінального статевого життя
Акушерський анамнез
Попередні операції, гістеректомія, mesh-операції, репродуктивні плани
Менопаузальний статус
Атрофія, кров'янисті виділення, бажання зберегти матку

AUGS 2025: жінки з пролапсом мають бути оцінені щодо bladder, bowel, prolapse symptoms, bother і персональних функціональних цілей.
Передопераційний огляд
Обов'язкові елементи
  • Огляд у дзеркалах із напруженням
  • POP-Q у положенні максимального прояву пролапсу (стоячи або навпочіпки)
  • Оцінка трофіки слизової, виразок, атрофії
  • Бімануальне дослідження для виключення об'ємних утворень
  • Оцінка м'язів тазового дна
  • Кашльовий тест із редукцією пролапсу для виявлення occult SUI
  • Ректовагінальне дослідження при підозрі на ректоцеле, ентероцеле
Додаткові обстеження
  • Загальний аналіз сечі
  • Залишкова сеча при voiding dysfunction
  • Уродинаміка — не рутинно, а при складному нетриманні або плануванні антиінконтинентного втручання
  • УЗД або МРТ — при дискордантності симптомів і огляду
  • Ендометріальна оцінка при аномальних кровотечах

NICE не рекомендує рутинну візуалізацію, якщо пролапс добре документований фізикальним оглядом.
Інформована згода: що обговорити
Анатомія операції
Який компартмент домінантний, чи буде апікальна фіксація, чи буде гістеректомія
Ризики рецидиву
Ризик de novo SUI після корекції переднього або апікального пролапсу, можливість повторної операції
Функціональні наслідки
Вплив на дефекацію, сексуальну функцію, ризик диспареунії після задньої пластики
Mesh-специфічні ризики
Якщо використовується сітка — окреме консультування, реєстрація, письмова інформація
Операція може усунути bulge, але не гарантує повного зникнення urgency, хронічного болю чи закрепу.
Загальні принципи
Апекс — "несуча балка" тазового дна
Якщо апікальна підтримка слабка, передня й задня стінки не втримаються довго. Передня стінка особливо часто "падає" разом із апексом.

ACOG: під час гістеректомії з приводу маткового пролапсу має виконуватися вагінальна апікальна суспензія, щоб зменшити ризик рецидиву.
Три ключові принципи хірургії пролапсу
Принцип 1
Нативні тканини — перша лінія. EUGA підтримує native tissue repair як першу лінію хірургічного лікування POP для більшості пацієнток.
Принцип 2
Mesh — не один і той самий. Трансвагінальні набори для POP, абдомінальна сакрокольпопексія та mid-urethral sling — різні процедури з різною доказовою базою.
Принцип 3
Не "звужувати піхву", а відновлювати підтримку. Надмірна леваторопластика й агресивне висічення слизової створюють диспареунію та хронічний біль.

FDA у 2019 році зобов'язала виробників припинити продаж пристроїв для трансвагінальної mesh-корекції POP у США.
Передній компартмент
Реконструкція переднього компартменту
Клінічні показання
  • Відчуття випинання, дискомфорт
  • Порушення спорожнення сечового міхура
  • Рецидивні інфекції на тлі залишкової сечі
  • Сексуальний дискомфорт
  • Значущий анатомічний дефект, що відповідає скаргам
Типи дефектів
  • Центральний — слабкість пубоцервікальної фасції
  • Латеральний — відрив від arcus tendineus fascia pelvis
  • Апікально-залежний — передня стінка "тягнеться вниз" через слабку верхівку
  • Комбінований — найчастіший у клініці

Якщо Ba далеко виходить за hymen, а C також опущена — одна передня кольпорафія це ремонт фасаду без фундаменту.
Передня кольпорафія: дидактична структура
Мета операції — редукція цистоцеле та відновлення підтримки передньої стінки через плікацію фібромускулярного шару. При супутньому апікальному дефекті апікальна фіксація є частиною основної операції.
Технічні акценти передньої кольпорафії
Не робити надмірну дисекцію біля уретри
Ризик ушкодження та обструкції шийки сечового міхура
Помірне висічення слизової
Без "кравецького ентузіазму" — надмірне висічення призводить до диспареунії
Апікальна фіксація при апікальному дефекті
Не ігнорувати верхівку піхви при значному опущенні апекса
Цистоскопія за показаннями
При підозрі на ушкодження сечового міхура — негайна корекція

AUGS рекомендує виконувати цистоскопію під час більшості реконструктивних операцій при пролапсі, за винятком операцій лише заднього компартменту.
Site-specific та паравагінальна корекція
Site-specific anterior repair
Ідея — знайти й ушити конкретний фасціальний дефект, а не просто "зібрати все в середину". Концептуально привабливо, але доказова перевага над стандартною кольпорафією не завжди переконлива.
Коли розглядати: рецидивний або асиметричний пролапс, підозра на латеральний дефект, досвідчений хірург.
Паравагінальна корекція
Мета — відновити латеральне прикріплення передньої стінки до arcus tendineus fascia pelvis. Може виконуватися абдомінально, лапароскопічно або вагінально.
Кандидати: латеральний дефект, рецидивне цистоцеле, асиметричне випинання, недостатній ефект попередньої центральної плікації.
Mesh у передньому компартменті: evidence vs safety
Потенційні переваги
Кращі короткострокові анатомічні показники в окремих дослідженнях. Cochrane 2024: permanent mesh, імовірно, зменшує awareness of prolapse і повторну операцію саме з приводу пролапсу.
Ціна переваг
Mesh exposure, біль, повторні втручання, травми сечового міхура, de novo SUI, складність видалення. Cochrane 2024: імовірно збільшує ризик ушкодження сечового міхура й нових симптомів нетримання.
Позиція NICE
Серйозні safety concerns і недостатня якість довгострокових даних. Трансвагінальний mesh при передньому або задньому пролапсі — лише в контексті досліджень.
Передня пластика без mesh — стандарт для первинної більшості. Mesh — не "підсилювач на всяк випадок", а окреме рішення з окремою згодою та відповідальністю.
Ускладнення передньої реконструкції
Цистотомія
Ушкодження або обструкція сечоводу, особливо при супутній апікальній фіксації
Кровотеча та гематома
Voiding dysfunction, затримка сечі в ранньому післяопераційному періоді
Рецидив цистоцеле
De novo SUI після редукції цистоцеле, диспареунія при надмірному звуженні піхви
Інфекція
Ранова інфекція, затримка сечі, рецидивні інфекції сечовивідних шляхів
Задній компартмент
Реконструкція заднього компартменту
Операція показана при симптомному задньому пролапсі: випинання задньої стінки, відчуття неповного випорожнення, потреба в натисканні на задню стінку піхви для дефекації, обструктивна дефекація, що корелює з ректоцеле, сексуальний дискомфорт, дефект промежини.

Хронічний закреп як ізольована скарга не є надійним показанням до задньої пластики. Якщо причина — повільний транзит або функціональний розлад, задня кольпорафія не вирішить проблему.
Анатомічна логіка заднього компартменту
Задній пролапс може бути низьким (дефект промежини), середнім (ректоцеле), високим (ентероцеле) або комбінованим із апікальною недостатністю. NICE рекомендує posterior vaginal repair без mesh для заднього пролапсу.
Задня кольпорафія: структура операції
Після закриття слизової обов'язкове ректальне дослідження для виключення прошивання прямої кишки. Cochrane: трансвагінальний підхід може бути ефективнішим за трансанальний для профілактики рецидиву.
Перинеорафія та корекція ентероцеле
Перинеорафія
Мета — відновити perineal body і зменшити надмірно широкий genital hiatus. Це не косметична "підтяжка", а реконструкція дистальної опори.
Корекція ентероцеле
Високий задній дефект часто є апікальним дефектом. Якщо є ентероцеле, потрібно закривати cul-de-sac і відновлювати апікальну підтримку. Задня пластика знизу не вирішить проблему зверху.

Головна небезпека: надмірна перинеорафія → диспареунія, біль, рубцева деформація.
Задня пластика повинна відновити опору, а не "покарати" піхву за те, що вона була широкою.
Ускладнення задньої реконструкції
Інтраопераційні
  • Ректальна перфорація
  • Кровотеча, гематома
Функціональні
  • Диспареунія
  • Тазовий біль
  • Закреп або обструктивна дефекація
Анатомічні
  • Надмірне звуження піхви
  • Рецидив ректоцеле
  • Ректовагінальна фістула
Ранові
  • Інфекція
  • Розходження швів
Апікальна фіксація
Апекс — центральний елемент операції
Апікальний компартмент — це рівень I підтримки. Якщо він неспроможний, передній і задній компартменти стають нестабільними. Сучасна реконструкція пролапсу майже завжди починається з питання: "Що з апексом?"

Cochrane 2023: sacral colpopexy асоційована з нижчим ризиком awareness of prolapse, анатомічного рецидиву та повторної операції порівняно з низкою вагінальних втручань.
Варіанти апікальної фіксації: огляд
USLS: підвішування до крижово-маткових зв'язок
Суть операції
Піхвова верхівка або шийка/матка фіксується до крижово-маткових зв'язок. Може виконуватися вагінально, лапароскопічно або абдомінально.
Переваги
  • Нативні тканини, bilateral support
  • Відновлює фізіологічну вагінальну вісь
  • Добре комбінується з вагінальною гістеректомією та пластиками
Основні ризики
  • Ушкодження або перегин сечоводу
  • Кровотеча, тазовий біль
  • Рецидив, рідко — кишкове ушкодження

При USLS цистоскопія з підтвердженням ureteral efflux — не формальність, а захист пацієнтки й хірурга.
SSLF: фіксація до крижово-остьової зв'язки
Суть операції
Верхівка піхви, шийка або матка фіксується до sacrospinous ligament, найчастіше справа. Можливі bilateral techniques.
Переваги
  • Вагінальний доступ, без mesh
  • Корисна при vault prolapse
  • Застосовується при високих ризиках абдомінальної операції
Ризики
  • Сідничний біль, подразнення pudendal/sciatic nerve
  • Кровотеча з гілок внутрішньої клубової системи
  • Передній рецидив через зміну осі піхви назад
  • Диспареунія
Зона біля сідничної ості не прощає "приблизності".
Сакрокольпопексія: найміцніша апікальна реконструкція
Показання
Постгістеректомічний vault prolapse, рецидивний апікальний пролапс, високі стадії POP-Q, сексуально активні пацієнтки
Переваги
Висока анатомічна ефективність, збереження вагінальної довжини, добра корекція апекса й переднього компартменту
Ризики
Mesh exposure/erosion, bowel/ureter injury, пресакральна кровотеча, ileus, de novo SUI, рідко — discitis

Cochrane 2023: лапароскопічний доступ асоціювався з коротшою госпіталізацією порівняно з відкритим і коротшим операційним часом порівняно з роботичним.
Збереження матки: легітимна хірургічна опція
Варіанти uterine-preserving surgery
  • Sacrospinous hysteropexy
  • Uterosacral hysteropexy
  • Sacrohysteropexy
  • Manchester repair
  • Laparoscopic hysteropexy в окремих випадках
Протипоказання та застереження
  • Підозра на рак ендометрія/шийки
  • Постменопаузальна кровотеча без оцінки
  • Небажання продовжувати скринінг
  • Значна елонгація шийки — Manchester або trachelectomy-компонент
  • Плани вагітності — окреме консультування

AUGS 2025: uterine-preserving surgery має бути варіантом для всіх пацієнток із симптомним POP за відсутності протипоказань.
Кольпоклейзис: ефективна операція для правильної пацієнтки
Показання
  • Симптомний advanced POP
  • Висока коморбідність
  • Відсутність планів penetrative vaginal sex
  • Бажання коротшого втручання
  • Рецидивний пролапс у старшому віці
Передопераційні обов'язкові моменти
  • Оцінити матку й шийку, якщо залишаються
  • Виключити патологічні кровотечі
  • Обговорити неможливість вагінального статевого акту після операції
  • Оцінити occult SUI
Кольпоклейзис — не "поразка", а раціональна, ефективна й часто дуже вдячна процедура для правильно відібраних пацієнток.
Алгоритм вибору
Алгоритм вибору операції: 5 кроків
Кожен крок звужує вибір і наближає до індивідуалізованого рішення. Жоден крок не можна пропустити без ризику для результату операції.
Крок 2–3: компартмент і матка
Передній домінує
Anterior repair без mesh, але обов'язково перевірити апекс
Задній домінує
Posterior repair без mesh, перинеорафія за потреби, перевірити апекс/ентероцеле
Апікальний домінує
Апікальна фіксація є основою операції
Матка є, зберегти
SSLF hysteropexy, USLS hysteropexy, Manchester, sacrohysteropexy
Матка є, гістеректомія
VH + apical suspension або LH + sacrocolpopexy
Матки немає
SSLF, USLS або sacrocolpopexy залежно від ризику та стадії
Кроки 4–5: сексуальна активність і сечова функція
Сексуальна активність і пріоритети
  • Важливе збереження довжини й осі піхви → sacrocolpopexy або акуратна native tissue repair
  • Немає планів vaginal intercourse → colpocleisis
  • Страх mesh-ризиків → native tissue route
  • Страх рецидиву, прийняття mesh-ризиків → sacrocolpopexy після консультування
Сечова функція
  • Явна SUI → розглянути одночасне або staged антиінконтинентне лікування
  • Occult SUI → обговорити ризик de novo SUI після корекції
  • Немає SUI → не робити профілактичну операцію "про всяк випадок"

NICE прямо не рекомендує операцію для профілактики нетримання в жінок без нетримання, які проходять операцію з приводу пролапсу.
Mesh
Mesh: практична рамка
Mesh не є "поганим" або "добрим" сам по собі
Ризик залежить від типу mesh, доступу, показань, техніки, досвіду хірурга й системи спостереження.
Трансвагінальний mesh ≠ mesh у sacrocolpopexy
Принципово різний профіль ризику. Ці процедури не можна ставити в один ряд.
Обов'язкові вимоги NICE
Пояснити тип імпланта, чи є він постійним, реєструвати процедуру та результати, надати пацієнтці письмову інформацію про імплант.
Mesh-ускладнення: що треба знати
Vaginal mesh exposure
Найчастіше ускладнення, потребує спеціалізованого лікування, часто — хірургічного
Больовий синдром
Groin, pelvic, leg pain; диспареунія; mesh contraction
Сечові та кишкові симптоми
Нові симптоми нетримання, обструкція, фістула
Потреба у видаленні
Часткове або повне видалення mesh — технічно складна операція

NICE рекомендує оцінювати нові симптоми після mesh-операції як потенційні mesh-related complications і направляти до спеціаліста.
Післяопераційне ведення
Ранній контроль
  • Кровотеча, біль, температура
  • Сечовипускання та залишкова сеча після видалення катетера
  • Дефекація, гематома, ознаки інфекції
  • Неврологічні симптоми після SSLF
  • Ознаки обструкції сечоводу після USLS

ERAS-підходи: мультимодальна аналгезія, мінімізація опіоїдів, рання мобілізація та раннє харчування.
Реабілітація та спостереження
  • Уникати закрепів, корекція хронічного підвищення внутрішньочеревного тиску
  • Локальний естроген за показаннями в постменопаузі
  • Pelvic floor physiotherapy після загоєння — індивідуально
  • Огляд через 6 місяців із вагінальним оглядом (NICE)
  • При mesh — перевірити mesh exposure
Клінічні сценарії
Сценарій 1: "Велике цистоцеле" без оцінки апекса
Пацієнтка 62 роки: Ba +3, C -1, відчуття випинання, немає явної SUI. Якщо виконати лише передню кольпорафію — ризик рецидиву високий.
План: передня реконструкція + апікальна фіксація після консультування щодо de novo SUI.
Велике цистоцеле часто є апікально-залежним.
Сценарій 2: Ректоцеле й обструктивна дефекація
Клінічна картина
Пацієнтка 55 років, Bp +2, потребує splinting, але також має тривалий закреп із рідкими випорожненнями раз на 4–5 днів.
Правильний підхід
Оцінити кишкову функцію, лікувати закреп, пояснити, що posterior repair може прибрати bulge і splinting, але не гарантує нормалізацію моторики кишківника.
Задня пластика лікує анатомічний дефект, а не весь гастроентерологічний всесвіт.
Сценарій 3 і 4: Vault prolapse та літня пацієнтка
Сценарій 3: Vault prolapse після гістеректомії
Пацієнтка 58 років, сексуально активна, C +4, рецидив після попередньої вагінальної пластики. Sacrocolpopexy — сильний кандидат для збереження вагінальної довжини, але mesh-ризики мають бути обговорені окремо.
Теза: sacrocolpopexy — не "операція для всіх", але для правильної пацієнтки це дуже сильний інструмент.
Сценарій 4: Літня пацієнтка з advanced POP
Пацієнтка 82 роки, stage IV uterovaginal prolapse, не планує вагінальне статеве життя, серцево-судинна коморбідність. Варіант: colpocleisis після оцінки матки/шийки та обговорення незворотної втрати vaginal intercourse.
Теза: найкраща операція — не наймодніша, а найвідповідніша.
Основні ускладнення за типом операції
10 підсумкових повідомлень лекції
1
Лікуємо симптомну пацієнтку, а не POP-Q у вакуумі
2
Передня й задня пластика без оцінки апекса — часта причина рецидиву
3
Нативні тканини — перша лінія для більшості первинних операцій POP
4
Sacrocolpopexy — найміцніша апікальна реконструкція, але це mesh-операція з окремими ризиками
5
Трансвагінальний mesh для POP не повинен бути рутинним рішенням
6
Задня пластика не лікує всі закрепи; передня не гарантує відсутність de novo SUI
7
Uterine preservation — легітимна опція при належному відборі
8
Colpocleisis — дуже ефективна операція для правильної пацієнтки
9
Найкраща реконструкція тазового дна — індивідуалізована, а не шаблонна
10
Успіх вимірюється функцією, якістю життя й відсутністю нових проблем
Дякуємо за увагу
Лекція підготовлена для лікарів-інтернів, акушерів-гінекологів, урогінекологів та хірургів тазового дна. Орієнтовна тривалість: 60–90 хвилин.
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Хірургія пролапсу — це мистецтво відновлення функції, а не лише анатомії.